Tumori del pancreas

Chirurgia Pancreatica

ANATOMIA E FUNZIONI DEL PANCREAS
Il pancreas è un organo piccolo ma di vitale importanza che si trova nella parte posteriore dell'addome dietro la maggior parte degli altri organi addominali. Ha due funzioni molto importanti: in primo luogo produce enzimi (succhi digestivi) che vengono rilasciati nell'intestino per consentire di digerire e assorbire i nutrienti dal cibo. In secondo luogo produce ormoni che vengono rilasciati nel flusso sanguigno che controllano il metabolismo degli zuccheri nel flusso sanguigno e in tutto il corpo. Se il pancreas non funziona correttamente, questi due funzioni si alterano.

È anatomicamente diviso in 4 parti; la testa, l’istmo, il corpo e la coda. Le relazioni anatomiche del pancreas sono piuttosto complesse (vedi sotto). In particolare, è intimamente connesso a diversi vasi sanguigni molto grandi e importanti: la vena mesenterica superiore, arteria mesenterica superiore, e la vena e l’arteria splenica.

Oltre ai vasi mostrati sopra il pancreas è anche in contatto con la vena cava inferiore, l'aorta, le vene renali, la vena e l'arteria splenica, la vena mesenterica inferiore, l'arteria gastroduodenale, l'arteria epatica comune e l'arteria celiaca; questi sono alcuni dei vasi sanguigni più importanti nel corpo umano. La chirurgia sul pancreas deve sempre prendere in considerazione la stretta vicinanza di questi altri organi e vasi. Con alcune operazioni pancreatiche è spesso necessario rimuovere parte o tutti alcuni organi adiacenti al fine di rimuovere in modo sicuro la parte del pancreas che è malata.

SINTOMI DELLA MALATTIA PANCREATICA
Molti disturbi pancreatici hanno pochi sintomi evidenti o specifici. Quando il pancreas è infiammato (ad esempio pancreatite acuta) spesso provoca dolore, questo di solito si avverte nella parte centrale o superiore dell'addome ed è spesso associato a mal di schiena. Il dolore può essere acuto, oppressivo o urente.

Se la testa del pancreas è ingrandita o anormale, il dotto biliare può risultare ostruito nel punto in cui entra nel pancreas, questo blocco provoca un accumulo di bile e quindi ittero (alterazione di colore giallo degli occhi e della pelle) che è spesso associato a urine scure, feci chiare e prurito della pelle.

Steatorrea è il termine medico che identifica feci diarroiche, giallastre, contenti residui grassi di cibo, e particolarmente maleodoranti che si verificano quando il pancreas non rilascia enzimi digestivi nell'intestino e impedendo l’assorbimento dei grassi nell'intestino.

La perdita di peso è comune con la maggior parte dei disturbi pancreatici a causa dell'interferenza con la digestione e il metabolismo dei zuccheri. I pazienti soffrono anche di perdita di appetito con alcune malattie pancreatiche.

Il diabete può essere causato da insufficienza pancreatica, di solito è caratterizzato da perdita di peso, letargia, sete, visione offuscata, sonnolenza e aumento del volume di urina.

Tumore del Pancreas

NEOFORMAZIONE DELLA TESTA DEL PANCREAS
Cos'è?
È importante distinguere i vari tumori che hanno origine dalle diverse strutture presenti in prossimità della testa del pancreas e che possono determinare un quadro clinico molto simile. Nella testa pancreatica o nella regione peri ampollare (cioè vicino all'ampolla di Vater che si trova nella seconda porzione duodenale) i tumori possono originare dal tessuto pancreatico, dal dotto biliare distale, dall’ampolla o dal duodeno stesso. Ognuno di questi tumori può avere un comportamento e una prognosi diversi nonostante la presentazione simile. Sfortunatamente a volte è difficile definire l'origine del tumore prima di aver analizzato l'intero pezzo operatorio all'esame istologico.

Tumore del pancreas
È la quarta causa di morte per tumore nel sesso femminile e la sesta nel sesto maschile più comune in Italia. I sintomi più comuni sono ittero, perdita di peso, diabete e dolore addominale e/o alla schiena. Il trattamento di scelta è la chirurgia, se il tumore si presenta in una fase precoce (prima di invadere i vasi adiacenti o dare metastasi epatiche).

Tumore ampollare
Il sintomo più comune è l'ittero. Tende a presentarsi prima, il che consente una maggior probabilità di essere suscettibile di trattamento chirurgico.

Tumore della via biliare distale
Questi sono tumori originati dalla parte terminale del dotto biliare. Si presentano precocemente con ittero, sono suscettibili di diagnosi precoce.

Tumore del duodeno
Questo raro tumore di solito provoca occlusione intestinale appena dopo lo stomaco, quindi è comune riscontrare gonfiore e vomito come sintomi iniziali. Alcuni pazienti hanno anche l'anemia e stanchezza per continua perdita di piccole quantità di sangue nell’intestino.

Altri tumori che coinvolgono il pancreas
Neoplasie mucinose papillari intraduttali (IPMN). Queste sono neoplasie di diagnosi relativamente frequente negli ultimi anni (per via del maggior numero e della miglior qualità di indagini radiologiche addominali effettuate), che originano dalle cellule che tappezzano i dotti pancreatici e producono mucina. Possono presentarsi con dolore o sintomi di pancreatite acuta o cronica. Sono tumori generalmente a crescita molto lenta e non hanno sempre indicazione al trattamento chirurgico; possono essere asportati con un ottimo risultato a lungo termine.

Chirurgia per le Malattie del Pancreas

PROCEDURA DI WHIPPLE (DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA)
Questa è la procedura standard per il trattamento dei tumori della testa pancreatica (periampullari). È una procedura molto complessa e richiede competenze chirurgiche altamente specialistiche. Dovrebbe essere eseguito solo da chirurghi esperti ed in centri specializzati. Prevede una parte “demolitiva”, nella quale viene asportati e rimossi una di parte dello stomaco, l'intero duodeno, parte dell'intestino tenue, la testa del pancreas, la porzione terminale del dotto biliare e la colecisti. Segue la parte “ricostruttiva”, che prevede il ripristino dell'anatomia pancreatica, biliare e gastrica. Lo stomaco e il dotto biliare sono uniti all'intestino tenue e il pancreas può essere unito allo stomaco o all'intestino tenue. Le scelte di ricostruzione dipendono da diversi fattori intraoperatori e dal giudizio del chirurgo. Tendenzialmente questa procedura viene eseguita con approccio mininvasivo (laparoscopico o robotico) ad eccezione di casi particolari.

Qual è il tasso di mortalità?
Nei centri pancreatici la mortalità per questa procedura non deve superare il 3-5%.

Quali sono i rischi chirurgici?

Fistole anastomotiche: questa procedura prevede 4 anastomosi (cioè cuciture tra stomaco e intestino tenue, dotto biliare e intestino tenue, pancreas e intestino tenue, intestino tenue e intestino tenue). Ognuno di queste anastomosi è a rischio di fistola dopo l'operazione. L’anastomosi a più alto rischio di sviluppare fistola è quella pancreatica. Questo rischio è di circa il 20% nella maggior parte dei centri. Tuttavia, dei drenaggi sono normalmente posizionati vicino all’anastomosi per drenare eventuali perdite fuori dall'addome. Ciò consente una gestione conservativa di queste complicanze permettendo una risoluzione della fistola generalmente entro 2 settimane.
Sanguinamento: è un rischio in qualsiasi procedura chirurgica soprattutto se di chirurgia maggiore. Tuttavia, grazie ai progressi nelle tecniche chirurgiche, in mani esperte la perdita di sangue è significativamente ridotta e la necessità di trasfusioni di sangue intraoperatorie è piuttosto rara.
Diabete: circa il 60% dei pazienti sottoposti a questa operazione potrebbe sviluppare diabete in seguito. La gravità di scompenso glicemico può variare dal solo dover cambiare la dieta fino a necessitare terapia con insulina.
Malassorbimento di cibo: quasi tutti i pazienti dopo duodenocefalopancreasectomia necessitano supplementi extra di enzimi pancreatici concentrati per agevolare la digestione del cibo. Questi sono forniti come capsule da assumere durante i pasti.
Infezione: questo è un’ampia categoria che comprende diverse infezioni: da una lieve polmonite postoperatoria agli ascessi all'interno della cavità addominale.

Questi sono rischi potenziali e solitamente sono reversibili. È necessaria un'attenta assistenza post-operatoria per garantire la loro pronta identificazione e trattamento.

PANCREASECTOMIA DISTALE
Questa procedura è approcciata quasi esclusivamente per via mininvasiva (laparoscopica o robotica) e comporta la rimozione del lato sinistro del pancreas (corpo/coda). È una procedura più semplice rispetto alla duodenocefalopancreasectomia in quanto viene asportato solo il pancreas (eventualmente con la milza) e non è prevista una fase ricostruttiva. La procedura viene eseguita attraverso 4-5 piccole incisioni e il pezzo operatorio viene rimosso in una sacca attraverso un'incisione sovrapubica di 3-5 cm (simile al taglio cesareo). In alcuni casi può anche essere necessario rimuovere la milza, a seconda del tipo di malattia, della sua relazione con i vasi e della sua posizione.

Domande Frequenti

Diventerò diabetico?
Circa il 40% dei pazienti dopo resezioni pancreatiche diventa diabetico. Questo dipende dallo stato e dalle dimensioni del pancreas residuo.
Per quanto tempo sarò in ospedale?
La degenza ospedaliera media dopo la resezione della testa del pancreas (Whipple) è di 10 giorni, dopo la pancreatectomia distale è di 5 giorni se completata per via laproscopica e di 8-10 giorni nei casi aperti.
Cosa sono i drenaggi chirurgici?
Si tratta di tubi di plastica posizionati nell'area chirurgica per garantire che il sangue o altri fluidi vengano drenati fuori dall'addome. Questi drenaggi verranno rimossi entro 5-10 giorni dall'intervento chirurgico a meno che non ci siano complicazioni come la fistola pancreatica. In questi casi i drenaggi vengono lasciati fino a quando la fistola non guarisce. Tuttavia, i pazienti possono essere dimessi a domicilio con un drenaggio ed essere rivisti regolarmente in regime ambulatoriale.
Quando tornerò al lavoro?
Dipende da molti fattori, tra cui il tipo di intervento chirurgico eseguito, l'indicazione all'intervento chirurgico, la sua condizione fisica e il tipo di lavoro. Prima che il paziente verrà dimesso sarà possibile discutere con il chirurgo questo punto.
Quando posso guidare un'auto?
Di solito dopo circa sei settimane dall'intervento chirurgico è possibile provare a guidare di nuovo. È necessario essere in grado di muoversi abbastanza liberamente per guidare in sicurezza.
Avrò dolore dopo l'intervento chirurgico?
Dopo l'intervento chirurgico con tecnica mininvasiva c'è meno dolore in quanto non ci saranno grandi incisioni. Nella chirurgia a cielo aperto, il dolore sarà inizialmente controllato con antidolorifici somministrati per via endovenosa, epidurale o orale. Sarà dimesso con indicazione ad assumere antidolorifici al bisogno, tuttavia in quella fase non ci dovrebbe essere dolore significativo ma piuttosto qualche disagio che migliorerà progressivamente e normalmente si risolve in 3 settimane.
Avrò bisogno di chemioterapia?
Questo dipende dal tipo di tumore e dal suo stato di salute. Sarà deciso dopo aver discusso l’esito dell’esame istologico in riunione del team multidisciplinare. In quasi tutti i pazienti con tumori maligni, la chemioterapia può offrire vantaggi in termini di miglioramento della qualità della vita e della prognosi.
Posso bere alcolici?
Nelle prime settimane dopo un importante intervento chirurgico al pancreas è saggio essere cauti ed evitare le bevande alcoliche. I pazienti con malattie correlate all'alcol come la pancreatite cronica e acuta l'assunzione di alcolici deve essere completamente interrotto.
Sarò seguito?
Sì, sarà regolarmente visto in ambulatorio nel primo anno. Il follow-up continuerà in base alla malattia e alle esigenze cliniche.
Avrò bisogno di assumere farmaci regolarmente dopo un importante intervento chirurgico al pancreas?
Sì, oltre ai farmaci che assumeva già prima dell’intervento, potrebbe dover assumere enzimi pancreatici per aiutare la digestione degli alimenti, calcio e multivitaminici per tutta la vita. Le compresse di protettore gastrico saranno necessarie per almeno 6 mesi.